Защита и забота. Как работает медицинское страхование в области?
Как работает медицинское страхование в области?
Насколько повысилось финансирование сферы здравоохранения, удовлетворяются ли запросы граждан по качеству и срокам оказания медицинских услуг, почему множество людей остаются неастрахованными, как и чем они лечатся, как им можно помочь? На эти и другие вопросы ответила директор Жамбылского областного филиала Фонда обязательного социального медицинского страхования Ляззат Алимова. - Ляззат Барлыкбаевна, насколько повысилось финансирование медицинской помощи в нашем регионе в связи с введением системы ОСМС? - Аккумулирование отчислений и взносов в Фонде социального медицинского страхования производится с июля 2017 года, а закуп услуг и оплата за оказание медицинской помощи в системе ОСМС начаты с января 2020 года. В сравнении с 2019 годом, когда оплата за оказание медицинской помощи населению производилась только из республиканского бюджета, общая сумма в этом году из республиканского бюджета и активов ОСМС по Жамбылской области увеличилась в 2,2 раза. За 2019 год - 52,4 миллиарда тенге из республиканского бюджета, за 2023 год - 65,5 миллиарда тенге из республиканского бюджета плюс 49,5 миллиарда тенге из активов фонда, в целом 115,1 миллиарда тенге (2022 год - 100,6 миллиарда тенге). По стране финансирование здравоохранения увеличилось с одного триллиона до 2,5 триллиона тенге. - А по каким видам медицинской помощи увеличилось финансирование, на что сделан акцент в этом году? - В соответствии с Национальным проектом «Качественное и доступное здравоохранение для каждого гражданина «Здоровая нация» основные акценты делаются на расширение объема медицинской помощи в рамках государственного объема бесплатной медицинской помощи и систему ОСМС на амбулаторном уровне, а также профилактическую направленность в медицине, которая должна стать основным инструментом в предупреждении и раннем выявлении заболеваний; на увеличение охвата сельских населенных пунктов первичной медико-санитарной и консультативно-диагностической помощью, в том числе услугами передвижных медицинских комплексов; на увеличение охвата беременных женщин дородовым наблюдением и детей до одного года проактивным наблюдением и скринингами; на увеличение охвата пациентов медицинской реабилитацией, включая детей с ограниченными возможностями. Так, на этот год значительный рост финансирования в сравнении с прошлым годом наблюдается по таким видам и подвидам помощи, как консультативно-диагностической помощи - на 23 процента: с 16 до 20 миллиардов тенге, в том числе на услуги передвижных медицинских комплексов - на 36 процентов: с 728 до 994 миллионов тенге. Для усиления мониторинга за проведением профилактических осмотров населения, включая детей, а также оказанием медицинской помощи беременным женщинам в договорах закупа услуг отдельными подвидами выделены средства на профилактические осмотры целевых групп населения, сельского населения, аудиологический скрининг детей, антенатальное наблюдение беременных, молодежные центры здоровья. Также в этом году фонд заключил прямые договоры со стоматологическими клиниками, что позволило усилить мониторинг за качеством оказания стоматологической помощи. Увеличение финансирования на этот год отмечается и на медицинскую реабилитацию - на 38 процентов: с 3,4 до 4,6 миллиарда тенге. На 22 процента увеличилось финансирования на оказание паллиативной помощи - с 390 до 474 миллионов тенге. В общей сумме рост финансирования на этот год из двух источников по Жамбылской области составил 15 процентов - со 100,6 до 115,1 миллиарда тенге. - Сколько жамбылцев застрахованы? Кто самая большая категория среди незастрахованных? - На 1 июня этого года по области застрахованы 942275 жителей (77,2 процента). Количество незастрахованного населения - 279043 человека (22,8 процента). Наибольший удельный вес застрахованных граждан - 59,2 процента относится к 15-ти льготным категориям (722411 человек), 21,7 процента населения - это наемные работники (264899 человек). Портрет незастрахованного населения: молодые люди в возрасте 38-40 лет, из них наемные работники - 42466 человек, индивидуальные предприниматели - 6451 человек. Затем самостоятельные плательщики, работающие по договорам гражданско-правового характера, плательщики Единого совокупного платежа. И самая большая группа незастрахованных - 156301 человек, ни разу не вносившие взносы на ОСМС за последние 12 месяцев, их средний возраст - 40 лет. - Какова сумма взносов и отчислений от населения нашей области? - Общее поступление с 1 июля 2017 года по 30 апреля 2023 года составляет 59,5 миллиарда тенге (3,3 процента от общих поступлений по Казахстану), в том числе за этот год - 8,5 миллиарда тенге. - Как проверить свой статус и платежи в системе ОСМС? - Это можно сделать несколькими способами. Первый - через портал электронного правительства еgov.kz. Для этого в разделе «Здравоохранение» необходимо найти услугу «Выдача информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования», кликнуть на кнопку «Заказать услугу», ввести ИИН. Результат появится в течение 10 минут. Или через официальный сайт Фонда социального медицинского страхования fms.kz. Всплывающее окно «Определить статус» расположено в правом углу на странице сайта. Достаточно кликнуть на него и ввести ИИН. Можно проверить через мобильное приложение Qoldau 24/7. Скачать приложение в PlayMarket или AppStore, в меню необходимо выбрать раздел «Проверить статус застрахованности», далее ввести ИИН. В окне появятся статус и информация о наличии платежей за предшествующие 12 месяцев. Можно войти через @SaqtandyrýBot в Telegram. Чтобы запустить бот, необходимо открыть ссылку https://t.me/SaqtandyryBot или ввести его название в поисковой строке, далее выбрать раздел «Определить статус застрахованности», ввести ИИН. Отобразится информация о статусе и наличии платежей за предшествующие 12 месяцев. - Какие способы застраховаться в системе ОСМС есть для самостоятельно занятого населения? - Самозанятые граждане платят Единый совокупный платеж: для жителей городов республиканского и областного значения в размере одного месячного расчетного показател, то есть 3450 тенге, для жителей остальных населенных пунктов ЕСП составляет 0,5 МРП, то есть 1725 тенге. Самостоятельные плательщики - пять процентов от одной минимальной зарплаты, то есть 3500 тенге. - Ляззат Барлыкбаевна, расскажите о новом способе застраховаться в системе ОСМС. - В сентябре прошлого года вступили в силу изменения, которые позволяют оплачивать 12 будущих месяцев и быть застрахованным на весь год, при этом погашать задолженность за прошедшие 12 месяцев не нужно. Введение нового механизма получения статуса застрахованного - одно из самых ожидаемых и выгодных изменений в системе ОСМС. Вопрос о здоровье населения всегда на повестке всех обсуждений, включая те, которые проходят на высшем уровне. Президент страны сделал акцент на том, что определенная часть населения все еще остается вне системы ОСМС, и дал поручение в кратчайшие сроки принять меры по ее вовлечению. Несмотря на то, что система обязательного социального медицинского страхования запущена с 2020 года и взносы являются обязательными для всех, некоторые неформально занятые граждане не производили оплату взносов или производили нерегулярно. До введения новой нормы Закона «Об обязательном социальном медицинском страховании» статус застрахованности присваивался при наличии последовательных платежей за 12 прошедших месяцев. Поэтому при возникновении необходимости получения медицинской помощи, входящей в перечень ОСМС, незастрахованным нужно было оплатить взносы за пропущенные месяцы, то есть задолженность. Однако не всех этот вариант устраивал. Теперь же появился альтернативный способ застраховаться - оплатив взносы за 12 будущих месяцев, что позволит иметь доступ к медпомощи в ОСМС в течение года. - Поступают ли от граждан жалобы в ваш филиал, и какие чаще всего? - За четыре месяца этого года поступили 76 обращений и жалоб. В сравнении с аналогичным периодом прошлого года наблюдается снижение количества жалоб и обращений на 37,7 процента. Основные поводы обращений связаны с некачественным оказанием медицинской помощи, несвоевременным амбулаторным лекарственным обеспечением, несоблюдением медицинскими работниками служебной этики и своих профессиональных обязанностей. - Какие изменения произошли по контакт-центру Фонда социального медицинского страхования с июня этого года? - С 1 июня все консультации по вопросам медицинского страхования и оказания медицинской помощи, которые ранее осуществлялись через контакт-центр Фонда социального медицинского страхования по номеру 1406, будет предоставлять Единый контакт-центр по номеру 1414. Операторы 1414 будут принимать звонки с 9.00 до 21.00. Если же обращение ситуационного характера и требует детального рассмотрения, то его передадут на вторую и третью линии, обрабатывать которые будут представители фонда и медицинских организаций. Работают и альтернативные каналы связи фонда - мобильное приложение Qoldau 24/7, официальный сайт fms.kz или @SaqtandyrýBot в Telegram. Желающие могут отправлять свои вопросы туда, чтобы не терять время на ожидание ответа оператора. - Можно ли удерживать взносы у работника с инвалидностью? - Люди, имеющие инвалидность, входят в льготные категории населения, взносы на ОСМС за которых платит государство. То есть работодатель не уплачивает за них отчисления и не удерживает взносы. Тажке работодатель не делает платежи на ОСМС за следующие категории работников: дети, получатели пенсионных взносов, многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени, лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего и послевузовского образования, лица, находящиеся в отпусках в связи с беременностью и родами, усыновлением или удочерением новорожденного ребенка или детей, в отпусках по уходу за ребенком (детьми) до достижения ими возраста трех лет, и неработающие получатели государственной адресной социальной помощи. - Как платить взносы ОСМС, если недавно устроился на работу? - Статус «застрахован» присваивается при двух вариантах: если имеется оплата за 12 предыдущих месяцев или за 12 будущих. Если сейчас работаете, за вас идут поступления, делать оплату на год вперед не сможете. В этой ситуации нужно оплатить взносы за пропущенные периоды, но не больше чем за 12 прошлых месяцев. Платить нужно в качестве самостоятельного плательщика, по 3000 тенге (размер взноса в прошлом году) либо 3500 тенге в этом году за каждый месяц в отдельности. Далее у вас есть платежи, которые производил работодатель. После оплаты пропущенных периодов статус присвоят через два-три дня, как только платежи пройдут обработку Государственной корпорацией «Правительство для граждан». - Должны ли удерживать взносы с многодетной матери? - Работодатель не уплачивает взносы и отчисления за работников, которые входят в льготные категории. Если у работницы нет наград «Алтын алқа», «Кұміс алқа» или звания «Мать-героиня», а также орденов «Материнская слава» I и II степени, то она не освобождается от платежей на ОСМС. Поэтому работодатель оплачивает за нее взносы (удерживая их с ее заработной платы) и отчисления (за счет собственных средств), как того требует законодательство. - Должны ли удерживать взносы с работающего студента? - Если это студент очного отделения, то он входит в льготную категорию, и взносы на ОСМС за него платит государство. При этом работодатель не должен делать удержаний с его заработной платы. Он может предоставить на работе справку из учебного заведения, в которой будет указан период обучения. - Как не утерять статус застрахованного при длительном отпуске? - Работодателю нужно правильно распределить платежи на ОСМС. Если отпуск составляет более одного месяца, то необходимо разделить платежи на ОСМС по периодам. Например, работник находится в отпуске в течение апреля и мая. В этом случае нужно, чтобы бухгалтер оплатил платежи не одной суммой, а разбил их на два периода: заплатил часть взносов за март и часть за апрель, отчисления тоже оплатил за март и за апрель. - Несет ли ответственность работодатель если не производит оплату взносов и отчислений ОСМС за работников? - Если работодатель не производит обязательные регулярные взносы и отчисления, то он нарушает законодательство в трудовой, социальной и налоговой сфере. Конечно, за это предусмотрена ответственность.Беседовала Лала ИСЛАМОВА