Обязательное социальное медицинское страхование - система, направленная на защиту здоровья населения, обеспечивающая доступ к расширенному спектру качественной медицинской помощи. В своем последнем Послании народу Казахстана Глава государства подчеркнул, что в условиях ограниченности бюджетных средств Фонд фактически выполняет роль бюджетного регулятора, а также удерживает расходы от роста благодаря усилению контроля над организациями, поставляющими готовый продукт.
В связи с этим мы побеседовали с директором филиала АО «Фонд социального медицинского страхования» по Жамбылской области Гайни Аймаганбетовой, получив ответы на вопросы о деятельности филиала, реализации поручений Президента, изменениях в законе об ОСМС, а также о высокотехнологичной медицинской помощи, предоставляемой в рамках ОСМС.
- В своем Послании Президент Касым-Жомарт Токаев отметил: «Правительство должно создать новую систему мониторинга качества и объема медицинских услуг с использованием технологий искусственного интеллекта». Как реализуется данное поручение в нашем регионе?
- Первые шаги уже сделаны. На сегодня как в республике, так и в Жамбылской области внедрен модуль «Мониторинг» в рамках единой системы оплаты медицинских услуг, и с 19 мая 2025 года он запущен в пилотном режиме. С 1 июля система начала работать в полном объеме. На первом этапе единой системы оплаты внедрено более 20 автоматизированных алгоритмов мониторинга. Система автоматически проверяет соответствие предоставленных медицинскими организациями услуг требованиям законодательства и стандартам. Если выявляются нарушения или несоответствия, система сразу выдает сигнал, что позволяет оперативно принять меры. Такой подход дает возможность своевременно выявлять конкретные ошибки и усиливать контроль качества.
Как было озвучено в Послании, до конца 2025 года планируется создать полноценную мониторинговую систему на основе ИИ. Такие технологии позволят прогнозировать риски, эффективно распределять ресурсы и, главное, обеспечивать население качественной медицинской помощью.
- Уже удалось оценить эффективность новой системы? Какие положительные изменения вы наблюдаете?
- Да, результаты можно назвать положительными. После запуска единой системы оплаты и модуля «Мониторинг» мы заметили сокращение количества ошибок и нарушений стандартов при оказании услуг.
Кроме того, резко уменьшилось число фиктивных записей. Естественно, поскольку система новая, у медицинских организаций возникало много вопросов и предложений - например, по автоматической фиксации ошибок, принципам работы алгоритмов, а также по процедуре подачи возражений при несогласии с выявленными нарушениями.
В связи с этим специалисты отдела мониторинга качества медицинской помощи и исполнения договорных обязательств провели обучающие и разъяснительные мероприятия. Многие предложения были учтены, в систему внесены корректировки.
- В этом году Президент подписал изменения в Закон «Об ОСМС». Какие преимущества они дают населению?
- Изменения направлены прежде всего на повышение доступности медицинской помощи для населения. Основная задача - поэтапный переход к страховой модели финансирования системы здравоохранения с 2027 года. Ключевые особенности этой страховой модели: большинство услуг и расходов в системе здравоохранения покрывается за счет взносов участников (граждан, работодателей, государства). Обеспечивается финансовая устойчивость системы. Также к 2026 году планируется дополнительно включить в систему один миллион человек. Увеличены пределы расчета взносов: для работодателей - до 40 МЗП, для работников - до 20 МЗП.
- В 2026 году будут предусмотрены дополнительные меры поддержки социально уязвимых категорий?
- Конечно. ОСМС основана на принципе коллективной ответственности. Казахстанская модель прежде всего защищает социально уязвимые группы. С момента запуска системы в 2020 году застрахованные граждане, независимо от размера их взносов, могут бесплатно получать любую необходимую медицинскую помощь, включая дорогостоящую. Государство полностью освободило от уплаты взносов 15 льготных категорий: детей, инвалидов, пенсионеров, официально зарегистрированных безработных, осужденных, многодетных матерей, студентов и других. Кроме того, с сентября 2025 года профилактические скрининги проводятся бесплатно для всех граждан, независимо от статуса застрахованности. Это важная мера, позволяющая выявлять заболевания на раннем этапе.
С 2026 года социально уязвимые группы населения - категории D и E - будут застрахованы за счет местных бюджетов. Местные исполнительные органы будут отвечать за своевременное финансирование и контроль статуса этих граждан. Сегодня в Жамбылской области застрахованы 946 тысяч человек (80,5 процента населения), из них около 700 тысяч относятся к льготным категориям, взносы за которых оплачивает государство. Незастрахованных примерно 224 тысячи. В категории D и E около 70 тысяч человек. Совместно с местными властями мы продолжаем эту работу.
- Предусмотрены ли послабления для граждан, временно выпавших из системы ОСМС?
- Да, это важный вопрос. Согласно новым поправкам, если раньше статус застрахованного сохранялся три месяца, то теперь гражданин, который вносил взносы не менее пяти лет подряд, в случае потери работы сохраняет свой статус в течение шести месяцев.
- В законе говорится о поэтапном объединении пакетов ОСМС и ГОБМП. Что это даст населению?
- Действительно, с 2026 года начнется постепенный переход к единому пакету медицинской помощи. Говоря простыми словами, многие граждане и медработники до сих пор путаются в разграничении ОСМС и ГОБМП. Объединение сделает систему прозрачнее и проще в ведении медицинской документации для врачей. Оно также усилит роль профилактики заболеваний и улучшит финансовую устойчивость системы. Президент в Послании 2024 года отдельно подчеркнул необходимость создания «Единого медицинского пакета». Согласно изменениям, с августа 2025 года онкоскрининг перешел в перечень ГОБМП и стал бесплатным и доступным для всех граждан. Также консультационно-диагностическая помощь по ряду заболеваний (вирусные гепатиты, цирроз печени, онкология, психические расстройства, орфанные заболевания, инфаркт, инсульт) будет предоставляться бесплатно.
С 2026 года в базовый пакет ОСМС войдут амбулаторный диализ, консультационно-диагностическая помощь по 13 хроническим заболеваниям, амбулаторные лекарства, а также плановая стационарная и стационарозамещающая помощь.
- Сколько медицинских организаций в области сотрудничают с фондом и каков объем финансирования?
- На сегодняшний день филиал фонда в Жамбылской области заключил договоры со 108 медорганизациями - 38 государственными и 70 частными. Фонд ежемесячно оплачивает медицинским организациям услуги, оказанные в рамках ОСМС и ГОБМП.
Бюджет здравоохранения региона на 2025 год составляет 132,6 миллиарда тенге. Для сравнения: в 2024 году план составлял 129 миллиардов тенге, то есть финансирование увеличилось на 3,6 миллиарда (2,8 процента).
Важно отметить: ОСМС - не накопительная, а социальная система. Поэтому застрахованный гражданин получает весь необходимый объем медицинской помощи вне зависимости от размера сделанных им взносов.
- Уже несколько лет процедура ЭКО финансируется за счет ОСМС. Сколько детей в рамках программы «Аңсаған сәби» родилось в области за это время?
- В рамках ОСМС в Жамбылской области в 2024 году выделено 334 миллиона тенге, проведена 281 процедура. На 2025 год запланировано было выделить 278 миллионов тенге и провести 228 процедур ЭКО. По итогам текущего года на 150 процедур было направлено 183,6 миллиона тенге. Средняя стоимость одной услуги - 1224057 тенге. Всего по программе в области родились более 350 детей. Это одно из значимых достижений в рамках поддержки семьи.
– Расскажите о доступности высокотехнологичных операций и медицинской реабилитации в рамках ОСМС.
- В нашей области ежедневно проводятся высокотехнологичные операции за счет ОСМС, стоимость которых может достигать нескольких миллионов тенге. За девять месяцев 2025 года на высокотехнологичную медпомощь направлено два миллиарда тенге. Значительные средства выделяются на кардиохирургические и нейрохирургические операции - их стоимость нередко составляет два-четыре миллиона тенге, и эти расходы полностью покрывает ОСМС.
Реабилитация - также одна из самых востребованных и дорогостоящих услуг в пакете ОСМС. Если в 2019 году на нее было выделено 630 миллионов тенге, то в 2025-м сумма достигла 4,6 миллиарда. Только в прошлом году оказано более 32 тысяч услуг реабилитации. Ее могут получить пациенты после инсульта, травм, сложных операций, хронических заболеваний, а также дети с различными диагнозами.
- Что должен делать гражданин, чтобы его статус застрахованного в ОСМС был стабильным?
- Большинство людей узнают о том, что не имеют статуса застрахованного, только при обращении в поликлинику. Чтобы избежать подобных ситуаций, желательно заранее проверять свой статус. Для его сохранения необходимо отсутствие задолженности по взносам за последние 12 месяцев. При этом есть возможность оплаты за 12 месяцев вперед. Своевременная уплата взносов - это в первую очередь забота человека о собственном здоровье.
- И последний вопрос: куда может обратиться пациент, если его права нарушены?
- В ряде случаев граждане сразу обращаются в фонд после приема у врача, чтобы лучше разобраться в ситуации. Однако многие не знают, что в каждой поликлинике и больнице работает служба поддержки пациентов, куда можно обратиться за необходимой информацией и помощью. Основные задачи службы - анализ организации и качества медпомощи, контроль соблюдения стандартов и порядка оказания услуг, рассмотрение обращений и выявление нарушений, включая случаи причинения вреда здоровью пациента.
- Большое спасибо за интервью!
Подготовила Камила ПОЛЯКОВА,
фото предоставлено филиалом АО «Фонд социального медицинского страхования» по Жамбылской области
